U bent hier: Home › Lid worden › Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier

Wil je lid worden van de Kustzeilvereniging Wassenaar, vult dan onderstaand aanmeldingsformulier in. Onder het aanmeldingsformulier vindt je de tarieven voor lidmaatschap. Wil je eerst meer informatie ontvangen ga dan naar het menu lid worden. Na ontvangst zullen wij contact met je opnemen om de inschrijving te bevestigen.

* : Moet ingevuld worden

* Voorletters :
* Roepnaam :
Tussenvoegsel :
* (Achter)naam :
Tussenv. meisjesnaam :
Meisjesnaam :
* Loginnaam :
* Nieuw wachtwoord :	Herhaling ter controle:
Geslacht :	man vrouw
* Geboortedatum :	(dd-mm-jjjj)
(Pas)foto :
Geboorteplaats :
* Nationaliteit :
* Adres - Straat :
* Adres - Huisnr. :
Adres - Huisnr. toevoeging :
* Adres - Postcode :
* Adres - Plaats :
* Adres - Landcode :
Email :
* Telefoon :
Tel. mobiel :
Fax :
EHBO-diploma? :
BHV-diploma? :
IVA-cursus gevolgd? :
* Lid m.i.v. :	(dd-mm-jjjj)
Incasso? :
Bank-/girorekening :
Tenaamstelling rekeninghouder :
Plaats rekeninghouder :
Opmerkingen :
* Beveiligingscode :	Neem in dit invoerveld de veiligheidscode over die in het onderstaande vak getoond worden